学号

入学时间

大学 闽 学院 学院 专业 班

曾获何种奖励

家

庭

经

济

情

况

家庭户口

A、城镇 B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由：家庭经济入不敷出，并且经济来源不稳定

学校审核意见：

                                （公章）     年   月   日