学号

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学生联系电话

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家长联系电话

离校期限

本学期所有周末及小长假

个人申请 及安全承诺

个人申请：

安全承诺：本人承诺自行负责离校期间的交通、人身、财产等安全责任，遵守国家法律法规，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的活动；并保证联系电话畅通，按时返校。

                                          签名（手印）：      年 月 日

家长意见

                                      签名（手印）：       年 月 日

辅导员审核意见

                                         审核人签名：       年 月 日

学工办审核意见

                                           审核人签名：       年 月 日